ТИПОВАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка 
в возрасте от 3 до 7 лет включительно
В  КГКУ "Центр социальной поддержки населения по Хабаровскому району"
(орган, организация)
от  Ивановой Валентины Ивановны 
(ф.и.о.)
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее – ежемесячная выплата) на следующих детей:
№ 
п/п	Фамилия, имя, отчество 
ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи 
о рождении (номер, дата 
и наименование органа, 
составившего запись)	
1	Смирнов Сергей Вадимович	10.10.2012	965 от 14.10.2012, отдел ЗАГС Хабаровского муниципального  района  	
2	Иванова Елена Петровна 	05.07.2014	594 от 18.07.2014, отдел ЗАГС Хабаровского муниципального  района  	
3	Иванова Светлана Петровна 	19.02.2017	101 от 24.02.2017, отдел ЗАГС Хабаровского муниципального  района  	

Сведения о составе семьи:
№ 
п/п	Фамилия, имя, 
отчество 
(при наличии)	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность	Дата 
и место рождения	Гражданство	Место жительства 
(по паспорту 
и по месту пребывания)	Сведения 
об иных доходах 	Реквизиты актовой записи 
о регистрации брака 
(номер, дата 
и наименование органа, составившего запись) – для супруга	
1	Иванова Валентина Ивановна 	626-025-036 24	мать	Паспорт гражданина Российской Федерации,
серия 08 04 
№ 256982, выдан ОВД Хабаровского района Хабаровского края 05.08.2013, код подразделения 
500-037	23.06.1980, с. Калинка Хабаровского муниципального района 	Российская Федерация 	Хабаровский район, с. Калинка, ул. Молодежная, д. 10, кв. 5	алименты за период с декабря 2018 года по ноябрь 2019 года 96000 рублей  		
2	Иванов Петр Сергеевич 	626-035-044 22	супруг	Паспорт гражданина Российской Федерации, 
серия 08 04, 
№ 658125, выдан ОВД Хабаровского района Хабаровского края 18.09.2003,код подразделения 
555-157 	23.12.1978, с. Калинка Хабаровского муниципального района 	Российская Федерация	Хабаровский район, с. Калинка, ул. Молодежная, д. 10, кв. 5		64, 22.05.2013, отдел ЗАГС Хабаровского муниципального  района  	
3	Смирнов Илья Вадимович 	624-045-051 24	сын	Свидетельство о рождении  	05.01.2008, с. Калинка Хабаровского муниципального района
	Российская Федерация	Хабаровский район, с. Калинка, ул. Молодежная, д. 10, кв. 5			
4	Смирнов Сергей Вадимович	624-065-089 24	сын	Свидетельство о рождении 	10.10.2012, с. Калинка Хабаровского муниципального района 	Российская Федерация	Хабаровский район, с. Калинка, ул. Молодежная, д. 10, кв. 5			
5	Иванова Елена Петровна	624-023-056 24	дочь	Свидетельство о рождении	05.07.2014, с. Калинка Хабаровского муниципального района 	Российская Федерация	Хабаровский район, с. Калинка, ул. Молодежная, д. 10, кв. 5			
6	Иванова Светлана Петровна 	624-098-251 24	дочь	Свидетельство о рождении	19.02.2017, с. Калинка Хабаровского муниципального района	Российская Федерация	Хабаровский район, с. Калинка, ул. Молодежная, д. 10, кв. 5			

V	Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:	

Наименование кредитной организации	ПАО "Сбербанк"	
БИК кредитной организации	044525225	
ИНН кредитной организации	7707083893	
КПП кредитной организации	773601001	
Номер счета заявителя	40817810370000850369	
Или:
V	Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:	

Адрес получателя	Хабаровский район, с. Калинка, ул. Молодежная, д. 10, кв. 5	
Номер почтового отделения	680549	

Дата	«	5	»		2020		г.	Подпись заявителя	Иванова		
				июня